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大连奥林匹克电子城京华高科电子商行“1•8”一般触电事故调查报告
发布日期:2019-5-14   信息来源:办公室   浏览次数: 1263    打印:打 印
 

    2019年1月9日0时1分,大连理工大学保卫处处长胡雪鹰报告,“1月8日20时25分左右,位于红凌路大连理工大学体育馆内大连奥林匹克电子城京华高科电子商行(以下简称京华高科)进行LED大屏搭建、测试作业时,1名员工触电,经抢救无效死亡。”

    依据《中华人民共和国安全生产法》(以下简称安全生产法)《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号,以下简称条例)等法律法规,大连市人民政府成立原市安监局、市纪委监委、市总工会、市公安局内保支队组成的“1•8”一般触电事故调查组对事故展开调查,同时聘请专家参与了事故调查;事故调查组还对企业落实主体责任、安全生产“四项机制”建设、应急响应处置等情况展开了调查。通过现场勘察、调查取证、尸体检验、查询有关资料等综合分析,查明了事故发生的经过、原因、死亡人员和经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范措施。本起事故直接经济损失:人民币120 万元。现将事故调查情况报告如下:

    一、事故涉及单位和人员的基本情况
    (一)单位基本情况
    1.京华高科:2017年9月12日(三证合一),在大连市西岗区市场监督管理局取得《营业执照》;经营者李静;类型:个体工商户;统一社会信用代码:92210203MAOUGKFA3E;注册日期:2017年9月12日;注册地址:大连市西岗区奥林匹克电子城西区2436号;经营范围:计算机、软件及辅助、高清液晶拼接显示设备、LED显示屏、LED光电产品租赁及维修(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)等。

    2.大连品汇电子科技有限公司(以下简称品汇公司):2014年9月10日(三证合一),在大连保税区市场监督管理局取得《营业执照》;法定代表人刘品品;类型:有限责任公司(自然人独资);统一社会信用代码:912102423115617100;注册地址:大连保税区市场大厦301F-3;成立日期:2014年9月10日;营业期限:2014年9月10日至2044年9月9日;经营范围:电脑网络开发;监控和视频设备、灯具、音响的安装、销售、租赁;机电设备(不含汽车)销售;室内外装修工程施工;(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

    (二)人员基本情况
    王明(事故中死亡),男,满族,1987年11月25日出生,辽宁省大连市沙河口区人,身份证号码:210521198711250773, 2019年1月7日京华高科雇用临时工。

    (三)合同签订情况
    国家教育部与白俄罗斯教育部确定2019年1月10日在大连理工大学体育馆举办“白俄罗斯教育年”开幕式。2019年1月5日大连理工大学国际教育学院将开幕式舞台灯光、音响租赁及配套服务发包给大连安恒利音响灯光工程有限公司法定代表人赵风福(赵风福与其妻子刘品品决定以品汇公司的名义承揽该工程,品汇公司法定代表人刘品品,两个公司由一套人员组成);将大屏租赁及配套服务等其他项目发包给鸿达公司。1月6日赵风福与鸿达公司法人郑宇协商将开幕式大屏租赁及配套服务分包给品汇公司。1月7日,品汇公司现场负责人赵凤海与京华高科经理花维明达成口头协议将大屏租赁及配套服务项目转包给京华高科 。

    二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况
    (一)事故发生经过
    2018年1月7日,品汇公司现场负责人赵凤海带领梁海洋等8人完成开幕式舞台脚手架搭设。1月8日10时30分左右,赵凤海带领金煜、杨军等5人来到大连理工大学体育馆安装音响和灯光设备。1月8日13时左右,京华高科李坤和孙忠军、孙宏磊、王明(死者)来到大连理工大学体育馆,进行现场LED大屏搭建。17时左右,京华高科经理花维明到现场,此时 LED大屏搭建完成,正在进行调试,李坤从体育馆二楼配电室的配电箱(380伏)中一个空开上接了3根电源线,花维明检查变电箱电压和电流都正常,就到会场座椅区等待调试结果。20时左右,王明和孙忠军在二楼整理网线、电源线和光纤线,将所有网线和电源线归边归角。20时25分左右,坐在大屏前的沙发上研究明天工作的花维明和李坤听到在一楼大屏后方调试电脑的孙宏磊喊“王明状态不对,好像触电了”,李坤就往二楼跑,花维明到一楼大屏后面,看到王明右手把在脚手架上,左手把在二楼护栏上,趴在二楼护栏处,头朝下耷拉,在二楼看台的孙忠军先跑到,去拽王明的手时被电了一下,就喊王明触电了,花维明让孙忠军拽着王明衣服,把王明的手与脚手架分离。

    (二)事故救援情况
    李坤、孙宏磊赶到后和孙忠军一起将王明从栏杆上拽下放到二楼地面上,几个人轮流给王明做心肺复苏,同时花维明和孙宏磊先后拨打了120急救电话,120说没有急救车,他们就把王明抬到花维明的车上, 20时50分左右花维明驾车将王明送到大连医科大学附属二院抢救。21时左右,品汇公司现场负责人赵凤海也赶到医院。21时20分左右,王明经抢救无效死亡。花维明和赵凤海分别驾车返回现场,21时50分左右花维明拨打110报警。

    (三)事故的善后处理情况
    事故发生后,品汇公司和京华高科已与遇难者家属签订赔偿协议,赔偿工作已完成。

    三、事故发生的原因及性质
    事故调查组经询问事故有关人员、现场勘察、尸体检验、专家技术分析,并查阅相关材料,认定此起事故为一般生产安全责任事故。
   
    (一)直接原因
    现场使用插排接地线(黄绿色线)没有固定牢固造成脱落,其裸线头与火线(红色线)裸露线头接触,形成接地线带电,由于用电设备与脚手架接触,造成脚手架带电。另外,由于配电室的配电箱(380伏)空开上只接了3根火线,没有接地线,所以发生漏电短路后总开关没有自动断电,是造成事故发生的直接原因。

    (二)间接原因
    京华高科
    1.未依法建立安全生产责任制和安全生产规章制度;安全生产教育和培训不到位,未制定安全生产教育和培训计划,未建立安全生产教育和培训档案。
    2.接电线路不符合规范要求,根据《低压配电设计规范》第6.1.1条“配电线路应装设短路保护和过负荷保护”的规定,三根电缆应接在不同的空开上,而现场三根电缆接在同一个空开上,且没有接地线,因此达不到短路保护和过负荷保护要求。
    3.电气作业人员无特种作业操作证上岗作业,违反了《安全生产法》第二十七条第一款“ 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业”和《用电安全导则》第9条“从事电气作业中的特种作业人员应经专门的安全作业培训,在取得相应特种作业操作资格证书后,方可上岗”的规定,现场从事电气作业人员没有经过安全作业培训,也没有取得相应特种作业操作资格证书。
    4.安装灯光、音响的脚手架搭设后没有进行接地保护,根据《用电安全导则》第5.2.2条“Ⅰ类设备使用时,应先确认其金属外壳或构架已可靠接地,或已与插头插座内接地效果良好的保护接地极可靠连接,同时应根据环境条件加装合适的电击保护装置”,现场钢管脚手架没有采取接地保护,漏电后没有电击保护装置。

    品汇公司
    1.未依法建立安全生产责任制和安全生产规章制度;安全生产教育和培训不到位,未制定安全生产教育和培训计划,未建立安全生产教育和培训档案。
    2.将开幕式LED大屏租赁及配套服务转包给京华高科未与其签订专门的安全生产管理协议,未明确双方安全管理职责;未对该作业项目进行统一协调、管理和定期安全检查;未对京华高科电气作业人员是否持有特种作业操作证进行检查核实。
    3.电气和登高架设作业人员无特种作业操作证上岗作业,违反了《安全生产法》第二十七条第一款“ 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业”和《用电安全导则》第9条“从事电气作业中的特种作业人员应经专门的安全作业培训,在取得相应特种作业操作资格证书后方可上岗”的规定,现场从事电气和登高架设作业人员没有经过安全作业培训,也没有取得相应特种作业操作资格证书。

    四、对事故责任单位及有关责任人员处理建议
    (一)对事故责任单位的处理建议
    1.京华高科,未建立安全生产责任制和安全生产规章制度;未建立安全生产教育和培训档案;电气作业人员无特种作业操作证上岗作业;接电线路不符合规范要求,其行为违反了《安全生产法》第四条、第二十五条第四款、第二十七条第一款和《低压配电设计规范》第6.1.1条和《用电安全导则》第9条的规定,对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议给予京华高科罚款人民币20万元。
    2.品汇公司,未建立安全生产责任制和安全生产规章制度;未建立安全生产教育和培训档案;电气和登高架设作业人员无特种作业操作证上岗作业;将项目转包给京华高科未签订专门的安全生产管理协议,未对京华高科的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,其行为违反《安全生产法》第四条、第二十五条第四款、第二十七条第一款、第四十六条第二款和《用电安全导则》第9条、第5.2.2条的规定,对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议给予品汇公司罚款人民币20万元。

    (二)建议给予经济处罚人员
    1.李静,京华高科经营者,公司安全生产第一责任人,未建立、健全本单位安全生产责任制;未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,其行为违反了《安全生产法》第十八条第(一)、 (二)、(三)、(五)项的规定,对事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第(一)项之规定,建议给予李静按照上年度收入30%的罚款,即人民币壹万贰仟陆佰元整(12600)。
    2.刘品品,品汇公司法定代表人,公司安全生产第一责任人,公司未建立、健全本单位安全生产责任制;未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;将开幕式LED大屏租赁及配套服务分包给京华高科未与其签订专门的安全生产管理协议,未明确双方安全管理职责;未对该作业项目进行统一协调、管理和定期安全检查;未组织对京华高科电气作业人员是否持有特种作业操作证进行检查核实,其行为违反了《安全生产法》第十八条第(一)、(二)、(三)、(五)项的规定,对事故发生负有领导责任,依据《安全生产法》第九十二条第一款之规定,建议给予刘品品按照上年度收入30%的罚款,即人民币壹万肆仟贰佰肆拾叁元叁角肆分(14243.34)。

    五、事故防范的措施建议
    (一)京华高科要全面加强公司安全生产工作,依法建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度;制定安全生产教育和培训计划,建立安全生产教育和培训档案;强化岗位安全生产责任制、安全管理制度、岗位安全操作规程、岗位危险源等制度的教育培训,保证作业人员具备安全操作相关资质和技能;依法签订安全生产管理协议、明确双方安全管理职责;加强电气特种作业的安全管理,加大检查力度,督促员工履行岗位安全职责,确保安全生产。
    (二)品汇公司要全面加强公司安全生产工作,强化安全生产主体责任和全员安全生产责任制落实,依法建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度;制定安全生产教育和培训计划,建立安全生产教育和培训档案,开展安全生产教育和培训,保证作业人员具备安全操作相关资质和技能;加强对承包、分包单位相关资质和安全生产条件的的审查;依法签订安全管理协议、明确双方安全管理职责;加强对承包、分包单位安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,及时督促整改。
    (三)大连理工大学要强化对类似“白俄罗斯教育年”开幕式仪式项目的安全管理,加强对承包、分包单位相关资质和安全生产条件的的审查;依法签订安全管理协议、明确双方安全管理职责;加强对承包、分包单位安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,及时督促整改;施工作业前要对项目存在的安全风险进行辩识研判评估,严格落实安全生产“四项机制”。

 

大连奥林匹克电子城京华高科电子商行
“1•8”一般触电事故调查组
2019年4月11日
 

 


 
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